# Clinical Report Writing Skill — Vollständiger Leitfaden

> Detaillierter Leitfaden zur Skill Clinical Report Writing: Inhalt, Prompts, erzeugte Dateistruktur, Referenzen und Validierungsprüfungen.

Author: map[bio:Rakenne Team name:Rakenne]
Published: 2026-02-18
Tags: Gesundheitswesen, Klinische Berichte, CARE, HIPAA, Skills
URL: https://rakenne.app/de/learn/tutorials/clinical-reports-skill-guide/index.md


Die Skill **Clinical Report Writing** unterstützt Sie beim Erstellen und Validieren klinischer Dokumentation: Fallberichte (CARE-Richtlinien), diagnostische Berichte (Radiologie, Pathologie, Labor), klinische Prüfberichte (ICH-E3, SAE, CSR) und Patientendokumentation (SOAP-Notizen, H&P, Entlassungsberichte). Dieser Leitfaden erläutert, was die Skill abdeckt, wie Sie sie nutzen, welche Struktur und Vorlagen sie bereitstellt, auf welche Referenzen sie zurückgreift und welche Prüfungen die integrierten Tools ausführen.

## Was die Skill umfasst

Die Skill führt durch **vier Hauptkategorien** klinischer Berichte:

1. **Klinische Fallberichte für die Zeitschriftenpublikation** — CARE-Richtlinien: Titel, Schlüsselwörter, Abstract, Einleitung, Patienteninformationen, klinische Befunde, Zeitachse, diagnostische Beurteilung, therapeutische Maßnahmen, Verlauf, Diskussion und Einverständniserklärung.
2. **Diagnostische Berichte** — Radiologie-, Pathologie- und Laborberichte mit Standardsabschnitten (z. B. klinische Indikation, Technik, Vergleich, Befunde, Impression).
3. **Klinische Prüfberichte** — Clinical Study Reports (CSR) nach ICH-E3; SAE-Berichte; DSMB-ähnliche Zusammenfassungen.
4. **Patientendokumentation** — SOAP-Notizen, Anamnese & körperliche Untersuchung (H&P), Entlassungsberichte, Konsilnotizen.

Außerdem werden **regulatorische und Qualitätsanforderungen** berücksichtigt: HIPAA-De-Identifikation (alle 18 Identifikatoren), Einverständniserklärung, JCAHO „Do Not Use“ und mehrdeutige Abkürzungen sowie optional die **scientific-schematics**-Skill für mindestens eine Abbildung pro Bericht (z. B. Zeitachse, CONSORT-Fluss).

## Was Sie prompten können

| Ziel | Beispiel-Prompts |
| ---- | ---------------- |
| Fallbericht erstellen | *"Erstellen Sie einen klinischen Fallbericht für die Zeitschrifteneinreichung nach CARE-Richtlinien. Ich habe meine Notizen und eine de-identifizierte Patientenzeitachse hinzugefügt."* |
| Diagnostischen Bericht erstellen | *"Erstellen Sie einen Radiologie- (oder Pathologie-/Labor-)Bericht aus den eingefügten Befunden."* |
| Patientendokumentation | *"Schreiben Sie eine SOAP-Notiz (oder Entlassungsbericht, H&P) für diese Konsultation."* |
| Prüfberichte | *"Entwerfen Sie eine CSR-Gliederung nach ICH-E3"* oder *"Formatiere diese Adverse-Event-CSV in eine AE-Zusammenfassungstabelle."* |
| CARE prüfen | *"Validiere meinen Fallbericht gegen die CARE-Richtlinien."* |
| De-Identifikation prüfen | *"Führe den De-Identifikations-Check für diesen Bericht aus, bevor ich einreiche."* |
| Terminologie prüfen | *"Prüfe auf verbotene oder mehrdeutige Abkürzungen."* |
| Regulatorische Compliance | *"Prüfe HIPAA/GCP/FDA-Marker in diesem Dokument."* |

Fügen Sie Ihre Quellen (Notizen, Zeitachsen, Laborwerte, CSV-Daten) im Projektworkspace hinzu und aktivieren Sie die Skill **Clinical Report Writing**; der Agent führt Sie Schritt für Schritt.

## Erzeugte Dateistruktur

Die Skill erzwingt **keine** feste Ordnerstruktur. Sie stellt **Vorlagen** bereit (in den Skill-`assets/`), die der Agent kopieren und ausfüllen kann:

### Fallberichte und Prüfberichte

| Vorlage | Zweck |
| -------- | ------- |
| `case_report_template.md` | CARE-strukturierter Fallbericht. |
| `clinical_trial_csr_template.md` | ICH-E3 Clinical Study Report. |
| `clinical_trial_sae_template.md` | Serious-Adverse-Event-Bericht. |

### Patientendokumentation

| Vorlage | Zweck |
| -------- | ------- |
| `soap_note_template.md` | SOAP-Notiz. |
| `history_physical_template.md` | Anamnese & körperliche Untersuchung. |
| `discharge_summary_template.md` | Entlassungsbericht. |
| `consult_note_template.md` | Konsilnotiz. |

### Diagnostische Berichte

| Vorlage | Zweck |
| -------- | ------- |
| `radiology_report_template.md` | Radiologiebericht. |
| `pathology_report_template.md` | Pathologiebericht. |
| `lab_report_template.md` | Laborbericht. |

### Checklisten

| Asset | Zweck |
| ----- | ------- |
| `quality_checklist.md` | Qualitäts- und Vollständigkeits-Checkliste. |
| `hipaa_compliance_checklist.md` | HIPAA-De-Identifikation und Einverständnis. |

## Was als Referenz verwendet wird

Die Skill lädt folgende **Referenzdateien** aus ihrem `references/`-Verzeichnis:

| Referenzdatei | Inhalt |
| --------------- | ------- |
| `case_report_guidelines.md` | CARE-Checkliste für Fallberichte. |
| `clinical_trial_reporting.md` | ICH-E3 und CSR/SAE/DSMB-Struktur. |
| `diagnostic_reports_standards.md` | Standards für Radiologie-, Pathologie- und Laborberichte. |
| `patient_documentation.md` | SOAP, H&P, Entlassung, Konsil. |
| `data_presentation.md` | Tabellen, Abbildungen, Datenpräsentation. |
| `medical_terminology.md` | Terminologie, Abkürzungen, Kodierung (z. B. ICD-10). |
| `peer_review_standards.md` | Peer-Review und Zeitschriftenanforderungen. |
| `regulatory_compliance.md` | HIPAA, FDA, ICH-GCP (Einverständnis, De-Identifikation, Safety Reporting). |

Konzeptionell referenziert werden **CARE**, **ICH E6(R3) GCP**, **ICH E3** (CSR), **HIPAA** (18 Identifikatoren), **JCAHO „Do Not Use“**, **FDA**.

## Welche Prüfungen durchgeführt werden

Die Skill bringt eine **Extension** mit sieben Tools mit:

### 1. validate_case_report

Prüft Fallberichte gegen CARE: erforderliche Abschnitte, kurze HIPAA-Prüfung, Wortanzahl, Referenzen. Ausgabe: PASS/NEEDS_REVISION, Checkliste, HIPAA-Warnungen.

### 2. validate_trial_report

Prüft CSR gegen ICH-E3-Abschnitte (Title Page, Synopsis, TOC, Abbreviations, Ethics, Investigators, Introduction, Objectives, Study Patients, Efficacy, Safety, Discussion, Tables/Figures, References, Appendices). Ausgabe: Compliance-Prozent, Abschnitts-Checkliste.

### 3. check_deidentification

Sucht nach allen **18 HIPAA-Identifikatoren** (Namen, Geodaten, Daten, Telefon, E-Mail, SSN, MRN usw.) und meldet Schweregrad (CRITICAL/HIGH/MEDIUM) sowie Beispiele. Prüft außerdem Alter >89 (Aggregation „90 oder älter“). Ausgabe: COMPLIANT / NEEDS_REVIEW / NON_COMPLIANT.

### 4. validate_terminology

Prüft **JCAHO Do Not Use** (U, IU, QD, QOD, MS, MSO4, MgSO4) mit Ersetzungsvorschlägen, **mehrdeutige Abkürzungen** (cc, hs, TIW, SC, D/C, OS, OD, OU usw.) und **ICD-10-Codes**.

### 5. check_compliance

Prüft Indikatoren für **HIPAA** (Einverständnis, De-Identifikation), **GCP** (IRB/IEC, Protokoll, Einverständnis), **FDA** (IND/IDE/Protokollnummer, Adverse Event/SAE). Ausgabe: OK/MISSING pro Prüfpunkt.

### 6. extract_clinical_data

Extrahiert strukturierte Daten: Demografie, Vitalzeichen (Temp, BP, HR, RR, SpO2), Medikamente (Wirkstoff, Dosis, Route, Frequenz). Ausgabe: JSON.

### 7. format_adverse_events

Wandelt eine CSV mit Spalten `treatment_arm`, `any_ae`, `related`, `serious`, `fatal`, `discontinuation` in eine Markdown-Zusammenfassungstabelle pro Behandlungsarm um.

**Wann was ausführen:** Nach dem Entwurf eines Fallberichts **validate_case_report** und **check_deidentification**; für CSR **validate_trial_report**. Vor der Finalisierung **validate_terminology** und **check_compliance** erwägen.

## Zusammenfassung

| Thema | Kurz |
| ----- | ------- |
| **Inhalt der Skill** | Vier Kategorien: Fallberichte (CARE), diagnostische Berichte, Prüfberichte (ICH-E3, SAE, CSR), Patientendokumentation. Plus HIPAA, Terminologie, optional scientific-schematics. |
| **Prompts** | Entwürfe erstellen; CARE/ICH-E3 validieren; De-Identifikation, Terminologie, Compliance prüfen; AE-CSV formatieren; klinische Daten extrahieren. |
| **Struktur** | Vorlagen für Fallbericht, CSR, SAE, SOAP, H&P, Entlassung, Konsil, Radiologie, Pathologie, Labor, Checklisten. |
| **Referenzen** | Acht Referenzdateien (CARE, ICH E3/E6, HIPAA, JCAHO, FDA). |
| **Checks** | Sieben Tools: validate_case_report, validate_trial_report, check_deidentification, validate_terminology, check_compliance, extract_clinical_data, format_adverse_events. |

Nutzen Sie die **Clinical Report Writing**-Skill, wenn Sie klinische Dokumentation erstellen oder validieren möchten und der Agent CARE-, ICH-E3- und HIPAA-Praktiken mit Vorlagen, Referenzen und Validierungstools an einem Ort folgen soll.


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