# Skill Clinical Report Writing — Guia completo

> Guia detalhado da skill Clinical Report Writing: o que inclui, como solicitá-la, estrutura de ficheiros criada, referências usadas e verificações de validação executadas.

Author: map[bio:Rakenne Team name:Rakenne]
Published: 2026-02-18
Tags: Saúde, Relatórios clínicos, CARE, HIPAA, Skills
URL: https://rakenne.app/pt/learn/tutorials/clinical-reports-skill-guide/index.md


A skill **Clinical Report Writing** ajuda a redigir e validar documentação clínica: relatórios de caso (diretrizes CARE), relatórios diagnósticos (radiologia, patologia, laboratório), relatórios de ensaios clínicos (ICH-E3, SAE, CSR) e documentação de doente (notas SOAP, H&P, sumários de alta). Este guia explica o que a skill cobre, como usá-la, que estrutura e modelos fornece, que referências usa e que verificações executam as ferramentas integradas.

## O que a skill inclui

A skill orienta **quatro categorias principais** de relatórios clínicos:

1. **Relatórios de caso clínico para publicação** — Diretrizes CARE: título, palavras-chave, resumo, introdução, informação do doente, achados clínicos, cronologia, avaliação diagnóstica, intervenções terapêuticas, seguimento, discussão e consentimento informado.
2. **Relatórios diagnósticos** — Estrutura de relatórios de radiologia, patologia e laboratório (indicação clínica, técnica, comparação, achados, impressão).
3. **Relatórios de ensaios clínicos** — Clinical Study Reports (CSR) segundo ICH-E3; relatórios SAE; sumários tipo DSMB.
4. **Documentação de doente** — Notas SOAP, história e exame físico (H&P), sumário de alta, notas de consulta.

Aplica ainda **requisitos regulamentares e qualidade**: desidentificação HIPAA (18 identificadores), consentimento informado, abreviaturas JCAHO “Do Not Use” e ambíguas, e uso opcional da skill **scientific-schematics** para pelo menos uma figura por relatório (ex.: cronologia, diagrama CONSORT).

## O que pode pedir

| Objetivo | Exemplos de prompt |
| ---- | ---------------- |
| Redigir relatório de caso | *"Redige um relatório de caso clínico para submissão a revista segundo as diretrizes CARE. Juntei as minhas notas e a cronologia do doente (desidentificada)."* |
| Criar relatório diagnóstico | *"Cria um relatório de radiologia (ou patologia/laboratório) a partir dos achados que colei."* |
| Documentação de doente | *"Escreve uma nota SOAP (ou sumário de alta, H&P) para esta consulta."* |
| Relatórios de ensaio | *"Redige o esboço de um Clinical Study Report segundo ICH-E3"* ou *"Formata esta CSV de eventos adversos numa tabela resumo de EA."* |
| Verificar conformidade CARE | *"Valida o meu relatório de caso face às diretrizes CARE."* |
| Verificar desidentificação | *"Executa o verificador de desidentificação neste relatório antes de submeter."* |
| Verificar terminologia | *"Verifica abreviaturas proibidas ou ambíguas."* |
| Verificar conformidade regulamentar | *"Verifica os indicadores HIPAA/GCP/FDA neste documento."* |

Adicione os materiais de origem (notas, cronologias, valores de laboratório, CSV) ao espaço de trabalho do projeto e ative a skill **Clinical Report Writing**; o agente guia-o passo a passo.

## Estrutura de ficheiros criada

A skill **não** impõe uma estrutura de pastas fixa. Fornece **modelos** (nos `assets/` da skill) que o agente pode copiar e preencher:

### Relatórios de caso e de ensaio

| Modelo | Propósito |
| -------- | ------- |
| `case_report_template.md` | Relatório de caso estruturado CARE. |
| `clinical_trial_csr_template.md` | Estrutura ICH-E3 de CSR. |
| `clinical_trial_sae_template.md` | Relatório de evento adverso grave. |

### Documentação de doente

| Modelo | Propósito |
| -------- | ------- |
| `soap_note_template.md` | Nota SOAP. |
| `history_physical_template.md` | História e exame físico. |
| `discharge_summary_template.md` | Sumário de alta. |
| `consult_note_template.md` | Nota de consulta. |

### Relatórios diagnósticos

| Modelo | Propósito |
| -------- | ------- |
| `radiology_report_template.md` | Relatório de radiologia. |
| `pathology_report_template.md` | Relatório de patologia. |
| `lab_report_template.md` | Relatório de laboratório. |

### Listas de verificação

| Recurso | Propósito |
| ----- | ------- |
| `quality_checklist.md` | Qualidade e completude. |
| `hipaa_compliance_checklist.md` | Desidentificação HIPAA e consentimento. |

## O que é usado como referência

A skill carrega as seguintes **referências** do seu diretório `references/`:

| Ficheiro de referência | Conteúdo |
| --------------- | ------- |
| `case_report_guidelines.md` | Lista CARE para relatórios de caso. |
| `clinical_trial_reporting.md` | ICH-E3 e estrutura CSR/SAE/DSMB. |
| `diagnostic_reports_standards.md` | Normas para relatórios de radiologia, patologia e laboratório. |
| `patient_documentation.md` | Convenções SOAP, H&P, alta, consulta. |
| `data_presentation.md` | Tabelas, figuras e apresentação de dados. |
| `medical_terminology.md` | Terminologia, abreviaturas e codificação (ex.: ICD-10). |
| `peer_review_standards.md` | Revisão por pares e requisitos de revistas. |
| `regulatory_compliance.md` | HIPAA, FDA, ICH-GCP (consentimento, desidentificação, segurança). |

Referências conceptuais: **CARE**, **ICH E6(R3) GCP**, **ICH E3** (CSR), **HIPAA** (18 identificadores), **lista “Do Not Use” JCAHO**, **FDA**.

## Que verificações são feitas

A skill inclui uma **extensão** com sete ferramentas:

### 1. validate_case_report

Valida relatórios de caso face a CARE: secções obrigatórias, verificação HIPAA rápida, contagem de palavras, referências. Saída: PASS/NEEDS_REVISION, lista CARE, avisos HIPAA.

### 2. validate_trial_report

Valida CSR face às secções ICH-E3 (página de título, sinopse, índice, abreviaturas, ética, investigadores, introdução, objetivos, doentes, eficácia, segurança, discussão, tabelas/figuras, referências, anexos). Saída: percentagem de conformidade e lista de secções.

### 3. check_deidentification

Procura os **18 identificadores HIPAA** (nomes, dados geográficos, datas, telefone, email, SSN, MRN, etc.) e reporta gravidade (CRITICAL/HIGH/MEDIUM) e exemplos. Verifica idade >89 (agregação “90 ou mais”). Saída: COMPLIANT / NEEDS_REVIEW / NON_COMPLIANT.

### 4. validate_terminology

Verifica abreviaturas **JCAHO Do Not Use** (U, IU, QD, QOD, MS, MSO4, MgSO4) com substituições sugeridas, **abreviaturas ambíguas** (cc, hs, TIW, SC, D/C, OS, OD, OU, etc.) e **códigos ICD-10**.

### 5. check_compliance

Verifica indicadores **HIPAA** (consentimento, desidentificação), **GCP** (IRB/IEC, protocolo, consentimento), **FDA** (IND/IDE/protocolo, eventos adversos/SAE). Saída: OK/MISSING por ponto de verificação.

### 6. extract_clinical_data

Extrai dados estruturados: demografia, sinais vitais (temp, TA, FC, FR, SpO2), medicamentos (princípio, dose, via, frequência). Saída: JSON.

### 7. format_adverse_events

Converte um CSV com colunas `treatment_arm`, `any_ae`, `related`, `serious`, `fatal`, `discontinuation` numa tabela resumo Markdown por braço de tratamento.

**Quando executar o quê:** Após redigir um relatório de caso, **validate_case_report** e **check_deidentification**; para CSR, **validate_trial_report**. Antes de finalizar, **validate_terminology** e **check_compliance**. Usar **extract_clinical_data** e **format_adverse_events** para dados estruturados ou tabelas de EA.

## Resumo

| Tema | Resumo |
| ----- | ------- |
| **Conteúdo da skill** | Quatro categorias: relatórios de caso (CARE), diagnósticos, de ensaio (ICH-E3, SAE, CSR), documentação de doente. Mais HIPAA, terminologia e scientific-schematics opcional. |
| **Prompts** | Redigir relatórios; validar CARE/ICH-E3; verificar desidentificação, terminologia, conformidade; formatar CSV de EA; extrair dados clínicos. |
| **Estrutura** | Modelos para relatório de caso, CSR, SAE, SOAP, H&P, alta, consulta, radiologia, patologia, laboratório e listas de verificação. |
| **Referências** | Oito ficheiros de referência (CARE, ICH E3/E6, HIPAA, JCAHO, FDA). |
| **Verificações** | Sete ferramentas: validate_case_report, validate_trial_report, check_deidentification, validate_terminology, check_compliance, extract_clinical_data, format_adverse_events. |

Use a skill **Clinical Report Writing** quando precisar de redigir ou validar documentação clínica e quiser que o agente siga CARE, ICH-E3 e HIPAA com modelos, referências e ferramentas de validação num só lugar.


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