Clinical Report Writing 技能完整指南

Clinical Report Writing 技能详细指南：包含内容、如何提问、生成的文件结构、使用的参考资料及执行的验证检查。

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14 分钟阅读
2026-02-18

作者 Rakenne · Rakenne Team

Clinical Report Writing 技能帮助您撰写和验证临床文档：病例报告（CARE 指南）、诊断报告（影像、病理、检验）、临床试验报告（ICH-E3、SAE、CSR）及患者文档（SOAP 笔记、H&P、出院小结）。本指南说明该技能涵盖什么、如何使用、会生成何种结构与模板、依赖哪些参考资料以及内置工具会执行哪些检查。

技能包含内容

该技能引导四大类临床报告：

期刊投稿用临床病例报告 — CARE 指南：标题、关键词、摘要、引言、患者信息、临床发现、时间线、诊断评估、治疗干预、随访、讨论及知情同意。
诊断报告 — 影像、病理、检验报告的标准结构（如临床指征、技术、对比、发现、印象）。
临床试验报告 — 按 ICH-E3 的 Clinical Study Report（CSR）；SAE 报告；DSMB 式摘要。
患者文档 — SOAP 笔记、病史与体格检查（H&P）、出院小结、会诊记录。

同时遵循监管与质量要求：HIPAA 去标识化（18 项标识符）、知情同意、JCAHO「禁止使用」及易混淆缩写，并可选用 scientific-schematics 技能为每份报告至少生成一张图（如时间线、CONSORT 流程图）。

可使用的提问方式

您可单独或组合提出以下请求：

目标	示例提问
撰写病例报告	「按 CARE 指南撰写一份用于期刊投稿的临床病例报告。我已添加笔记和去标识化患者时间线。」
创建诊断报告	「根据我粘贴的发现创建一份影像（或病理/检验）报告。」
患者文档	「为本次接诊写一份 SOAP 笔记（或出院小结、H&P）。」
试验报告	「按 ICH-E3 起草 Clinical Study Report 大纲」或「将这份不良事件 CSV 格式化为 AE 汇总表。」
检查 CARE 符合性	「按 CARE 指南验证我的病例报告。」
检查去标识化	「在提交前对该报告运行去标识化检查。」
检查术语	「检查是否存在禁止或易混淆的缩写。」
检查监管符合性	「检查本文档中的 HIPAA/GCP/FDA 指标。」

将您的素材（笔记、时间线、检验值、CSV）放入项目工作区并激活 Clinical Report Writing 技能；智能体会逐步引导您。

生成的文件结构

该技能不强制固定目录结构，而是提供模板（位于技能的 assets/），由智能体复制并填写：

病例与试验报告

模板	用途
`case_report_template.md`	按 CARE 结构的病例报告。
`clinical_trial_csr_template.md`	ICH-E3 CSR 结构。
`clinical_trial_sae_template.md`	严重不良事件报告。

患者文档

模板	用途
`soap_note_template.md`	SOAP 笔记。
`history_physical_template.md`	病史与体格检查。
`discharge_summary_template.md`	出院小结。
`consult_note_template.md`	会诊记录。

诊断报告

模板	用途
`radiology_report_template.md`	影像报告。
`pathology_report_template.md`	病理报告。
`lab_report_template.md`	检验报告。

检查清单

资源	用途
`quality_checklist.md`	质量与完整性。
`hipaa_compliance_checklist.md`	HIPAA 去标识与知情同意。

使用的参考资料

该技能从 references/ 目录加载以下参考文件：

参考文件	内容
`case_report_guidelines.md`	病例报告 CARE 检查清单。
`clinical_trial_reporting.md`	ICH-E3 及 CSR/SAE/DSMB 结构。
`diagnostic_reports_standards.md`	影像、病理、检验报告标准。
`patient_documentation.md`	SOAP、H&P、出院、会诊惯例。
`data_presentation.md`	表格、图表与数据呈现。
`medical_terminology.md`	术语、缩写与编码（如 ICD-10）。
`peer_review_standards.md`	同行评审与期刊要求。
`regulatory_compliance.md`	HIPAA、FDA、ICH-GCP（知情同意、去标识、安全报告）。

概念上参考 CARE、ICH E6(R3) GCP、ICH E3（CSR）、HIPAA（18 项标识符）、JCAHO「Do Not Use」清单、FDA。

执行的检查

该技能提供带七个工具的扩展：

1. validate_case_report

按 CARE 验证病例报告：必选章节、快速 HIPAA 检查、字数、参考文献。输出：PASS/NEEDS_REVISION、CARE 检查清单、HIPAA 警告。

2. validate_trial_report

按 ICH-E3 章节验证 CSR（标题页、概要、目录、缩写、伦理、研究者、引言、目标、受试者、疗效、安全性、讨论、表/图、参考文献、附录）。输出：符合率与章节检查清单。

3. check_deidentification

扫描18 项 HIPAA 标识符（姓名、小于州的地理信息、日期、电话、邮箱、SSN、MRN 等），报告严重程度（CRITICAL/HIGH/MEDIUM）及示例。检查年龄 >89（需汇总为「90 岁及以上」）。输出：COMPLIANT / NEEDS_REVIEW / NON_COMPLIANT。

4. validate_terminology

检查 JCAHO Do Not Use（U、IU、QD、QOD、MS、MSO4、MgSO4）及建议替换、易混淆缩写（cc、hs、TIW、SC、D/C、OS、OD、OU 等）和 ICD-10 编码。

5. check_compliance

检查 HIPAA（知情同意、去标识）、GCP（IRB/IEC、方案、知情同意）、FDA（IND/IDE/方案号、不良事件/SAE）指标。输出：每项 OK/MISSING。

6. extract_clinical_data

提取结构化数据：人口学、生命体征（体温、血压、心率、呼吸、SpO2）、用药（药品、剂量、途径、频次）。输出：JSON。

7. format_adverse_events

将包含列 treatment_arm、any_ae、related、serious、fatal、discontinuation 的 CSV 转为按治疗组的 Markdown 汇总表。

何时运行何种检查： 起草病例报告后运行 validate_case_report 和 check_deidentification；对 CSR 运行 validate_trial_report。定稿前可运行 validate_terminology 和 check_compliance。需要结构化数据或 AE 表时使用 extract_clinical_data 和 format_adverse_events。

总结

主题	总结
技能内容	四类：病例报告（CARE）、诊断报告、试验报告（ICH-E3、SAE、CSR）、患者文档。另含 HIPAA、术语及可选的 scientific-schematics。
提问方式	撰写报告；验证 CARE/ICH-E3；检查去标识、术语、符合性；格式化 AE CSV；提取临床数据。
生成结构	病例报告、CSR、SAE、SOAP、H&P、出院、会诊、影像、病理、检验的模板及检查清单。
参考资料	八个参考文件（CARE、ICH E3/E6、HIPAA、JCAHO、FDA）。
检查	七个工具：validate_case_report、validate_trial_report、check_deidentification、validate_terminology、check_compliance、extract_clinical_data、format_adverse_events。

当您需要撰写或验证临床文档，并希望智能体在统一处遵循 CARE、ICH-E3 与 HIPAA，配合模板、参考资料与验证工具时，请使用 Clinical Report Writing 技能。