# Clinical Report Writing 技能完整指南

> Clinical Report Writing 技能详细指南：包含内容、如何提问、生成的文件结构、使用的参考资料及执行的验证检查。

Author: map[bio:Rakenne Team name:Rakenne]
Published: 2026-02-18
Tags: 医疗健康, 临床报告, CARE, HIPAA, 技能
URL: https://rakenne.app/zh-cn/learn/tutorials/clinical-reports-skill-guide/index.md


**Clinical Report Writing** 技能帮助您撰写和验证临床文档：病例报告（CARE 指南）、诊断报告（影像、病理、检验）、临床试验报告（ICH-E3、SAE、CSR）及患者文档（SOAP 笔记、H&P、出院小结）。本指南说明该技能涵盖什么、如何使用、会生成何种结构与模板、依赖哪些参考资料以及内置工具会执行哪些检查。

## 技能包含内容

该技能引导**四大类**临床报告：

1. **期刊投稿用临床病例报告** — CARE 指南：标题、关键词、摘要、引言、患者信息、临床发现、时间线、诊断评估、治疗干预、随访、讨论及知情同意。
2. **诊断报告** — 影像、病理、检验报告的标准结构（如临床指征、技术、对比、发现、印象）。
3. **临床试验报告** — 按 ICH-E3 的 Clinical Study Report（CSR）；SAE 报告；DSMB 式摘要。
4. **患者文档** — SOAP 笔记、病史与体格检查（H&P）、出院小结、会诊记录。

同时遵循**监管与质量要求**：HIPAA 去标识化（18 项标识符）、知情同意、JCAHO「禁止使用」及易混淆缩写，并可选用 **scientific-schematics** 技能为每份报告至少生成一张图（如时间线、CONSORT 流程图）。

## 可使用的提问方式

您可单独或组合提出以下请求：

| 目标 | 示例提问 |
| ---- | -------- |
| 撰写病例报告 | *「按 CARE 指南撰写一份用于期刊投稿的临床病例报告。我已添加笔记和去标识化患者时间线。」* |
| 创建诊断报告 | *「根据我粘贴的发现创建一份影像（或病理/检验）报告。」* |
| 患者文档 | *「为本次接诊写一份 SOAP 笔记（或出院小结、H&P）。」* |
| 试验报告 | *「按 ICH-E3 起草 Clinical Study Report 大纲」* 或 *「将这份不良事件 CSV 格式化为 AE 汇总表。」* |
| 检查 CARE 符合性 | *「按 CARE 指南验证我的病例报告。」* |
| 检查去标识化 | *「在提交前对该报告运行去标识化检查。」* |
| 检查术语 | *「检查是否存在禁止或易混淆的缩写。」* |
| 检查监管符合性 | *「检查本文档中的 HIPAA/GCP/FDA 指标。」* |

将您的素材（笔记、时间线、检验值、CSV）放入项目工作区并激活 **Clinical Report Writing** 技能；智能体会逐步引导您。

## 生成的文件结构

该技能**不**强制固定目录结构，而是提供**模板**（位于技能的 `assets/`），由智能体复制并填写：

### 病例与试验报告

| 模板 | 用途 |
| -------- | ------- |
| `case_report_template.md` | 按 CARE 结构的病例报告。 |
| `clinical_trial_csr_template.md` | ICH-E3 CSR 结构。 |
| `clinical_trial_sae_template.md` | 严重不良事件报告。 |

### 患者文档

| 模板 | 用途 |
| -------- | ------- |
| `soap_note_template.md` | SOAP 笔记。 |
| `history_physical_template.md` | 病史与体格检查。 |
| `discharge_summary_template.md` | 出院小结。 |
| `consult_note_template.md` | 会诊记录。 |

### 诊断报告

| 模板 | 用途 |
| -------- | ------- |
| `radiology_report_template.md` | 影像报告。 |
| `pathology_report_template.md` | 病理报告。 |
| `lab_report_template.md` | 检验报告。 |

### 检查清单

| 资源 | 用途 |
| ----- | ------- |
| `quality_checklist.md` | 质量与完整性。 |
| `hipaa_compliance_checklist.md` | HIPAA 去标识与知情同意。 |

## 使用的参考资料

该技能从 `references/` 目录加载以下**参考文件**：

| 参考文件 | 内容 |
| --------------- | ------- |
| `case_report_guidelines.md` | 病例报告 CARE 检查清单。 |
| `clinical_trial_reporting.md` | ICH-E3 及 CSR/SAE/DSMB 结构。 |
| `diagnostic_reports_standards.md` | 影像、病理、检验报告标准。 |
| `patient_documentation.md` | SOAP、H&P、出院、会诊惯例。 |
| `data_presentation.md` | 表格、图表与数据呈现。 |
| `medical_terminology.md` | 术语、缩写与编码（如 ICD-10）。 |
| `peer_review_standards.md` | 同行评审与期刊要求。 |
| `regulatory_compliance.md` | HIPAA、FDA、ICH-GCP（知情同意、去标识、安全报告）。 |

概念上参考 **CARE**、**ICH E6(R3) GCP**、**ICH E3**（CSR）、**HIPAA**（18 项标识符）、**JCAHO「Do Not Use」清单**、**FDA**。

## 执行的检查

该技能提供带**七个工具**的扩展：

### 1. validate_case_report

按 CARE 验证病例报告：必选章节、快速 HIPAA 检查、字数、参考文献。输出：PASS/NEEDS_REVISION、CARE 检查清单、HIPAA 警告。

### 2. validate_trial_report

按 ICH-E3 章节验证 CSR（标题页、概要、目录、缩写、伦理、研究者、引言、目标、受试者、疗效、安全性、讨论、表/图、参考文献、附录）。输出：符合率与章节检查清单。

### 3. check_deidentification

扫描**18 项 HIPAA 标识符**（姓名、小于州的地理信息、日期、电话、邮箱、SSN、MRN 等），报告严重程度（CRITICAL/HIGH/MEDIUM）及示例。检查年龄 >89（需汇总为「90 岁及以上」）。输出：COMPLIANT / NEEDS_REVIEW / NON_COMPLIANT。

### 4. validate_terminology

检查 **JCAHO Do Not Use**（U、IU、QD、QOD、MS、MSO4、MgSO4）及建议替换、**易混淆缩写**（cc、hs、TIW、SC、D/C、OS、OD、OU 等）和 **ICD-10 编码**。

### 5. check_compliance

检查 **HIPAA**（知情同意、去标识）、**GCP**（IRB/IEC、方案、知情同意）、**FDA**（IND/IDE/方案号、不良事件/SAE）指标。输出：每项 OK/MISSING。

### 6. extract_clinical_data

提取结构化数据：人口学、生命体征（体温、血压、心率、呼吸、SpO2）、用药（药品、剂量、途径、频次）。输出：JSON。

### 7. format_adverse_events

将包含列 `treatment_arm`、`any_ae`、`related`、`serious`、`fatal`、`discontinuation` 的 CSV 转为按治疗组的 Markdown 汇总表。

**何时运行何种检查：** 起草病例报告后运行 **validate_case_report** 和 **check_deidentification**；对 CSR 运行 **validate_trial_report**。定稿前可运行 **validate_terminology** 和 **check_compliance**。需要结构化数据或 AE 表时使用 **extract_clinical_data** 和 **format_adverse_events**。

## 总结

| 主题 | 总结 |
| ----- | ------- |
| **技能内容** | 四类：病例报告（CARE）、诊断报告、试验报告（ICH-E3、SAE、CSR）、患者文档。另含 HIPAA、术语及可选的 scientific-schematics。 |
| **提问方式** | 撰写报告；验证 CARE/ICH-E3；检查去标识、术语、符合性；格式化 AE CSV；提取临床数据。 |
| **生成结构** | 病例报告、CSR、SAE、SOAP、H&P、出院、会诊、影像、病理、检验的模板及检查清单。 |
| **参考资料** | 八个参考文件（CARE、ICH E3/E6、HIPAA、JCAHO、FDA）。 |
| **检查** | 七个工具：validate_case_report、validate_trial_report、check_deidentification、validate_terminology、check_compliance、extract_clinical_data、format_adverse_events。 |

当您需要撰写或验证临床文档，并希望智能体在统一处遵循 CARE、ICH-E3 与 HIPAA，配合模板、参考资料与验证工具时，请使用 **Clinical Report Writing** 技能。


---

Back to [教程](https://rakenne.app/zh-cn/learn/tutorials/index.md)