临床报告撰写

概述

撰写全面临床报告：病例报告（CARE）、诊断报告（影像、病理、检验）、临床试验报告（ICH-E3、SAE、CSR）及患者文档（SOAP、H&P、出院摘要）。包含监管合规与验证工具。

开始使用

将您的资料放入项目工作区，然后激活临床报告撰写技能。代理将逐步引导您完成流程。

示例对话

您：我需要一份按 CARE 规范、用于投稿的病例报告。我已添加我的笔记和（已去标识的）患者时间线。
代理： 我将起草一份符合 CARE 的病例报告。我已阅读您的笔记和时间线。需确认：(1) 结论希望强调的主要临床教训或新意是什么？(2) 是否有发表知情同意，18 项 HIPAA 标识符是否已去除或泛化？
您：教训是早期影像改变了处理方式。有，同意书在档，我已去掉标识符；能否用去标识脚本再检查一遍？
代理： 已运行去标识检查；有一处日期模式被标记（时间线中的入院日期）。我已在草稿中将其泛化为「Day 0」。已创建 output/case-report-draft.md，包含 CARE 各节。并已运行 CARE 验证器，所有必填项均存在。需要加一张图（如时间线或流程图）或细化讨论吗？

示例输出摘录

以下为临床病例报告（CARE 结构）的代表性摘录。

摘要

引言： [人群]中[疾病]的非常规表现较少报道；早期识别可改善结局。

患者关注： [年龄]岁[性别]，主诉[主诉]及[关键病史]。

诊断： [主要诊断]，伴[鉴别/ contributing 因素]。

干预： [主要治疗与操作]。

结局： [临床结局与随访时长]。

结论： 本案例突出[临床教训]。早期[诊断/治疗]干预可能改变病程。

时间线（摘录）

日	事件
0	就诊；[关键发现]。
1	行[检查]；[结果]。
3	开始[治疗]。
7	[指标]改善。
30	随访；[结局]。

内置脚本与验证

本技能包含多个用于质量、合规与一致性的脚本。代理可在起草过程中或之后运行它们。

验证脚本

脚本	用途
validate_case_report.py	按 CARE 检查病例报告：标题、关键词、摘要、引言、患者信息、临床发现、时间线、诊断评估、治疗干预、随访、讨论。报告缺失项。
validate_trial_report.py	按 ICH-E3 结构验证 CSR：扉页、概要、目录、缩写、伦理、研究者、引言、目标、研究患者、疗效、安全性、讨论、表/图、参考文献、附录。返回符合率及节级通过/失败。
check_deidentification.py	扫描文本中的 18 项 HIPAA 标识符（如姓名、州以下地理、除年份外日期、电话、SSN、MRN、设备 ID），按严重程度标记潜在隐私问题。
compliance_checker.py	检查监管合规模式：HIPAA（同意、去标识）、GCP（IRB/伦理批准、方案、知情同意）、FDA（研究/IDE/IND 标识、安全性/不良事件报告）。
terminology_validator.py	验证医学术语：JCAHO「Do Not Use」缩写及替换建议、歧义缩写、文本中的 ICD-10 风格代码。

实用脚本

脚本	用途
generate_report_template.py	交互式模板生成器：列出临床报告模板（病例报告、CSR、SOAP、出院摘要等）并生成所选结构的起步文件。
format_adverse_events.py	将 CSV 或结构化不良事件数据转为适用于试验报告的 AE 汇总表。
extract_clinical_data.py	从报告中提取结构化临床数据（生命体征、人口学、用药）用于一致性检查或数据表。

代理会在适当时运行验证器（如起草病例报告后运行 CARE、定稿前运行去标识）并展示结果，便于您迭代补齐缺口。