# 临床报告撰写

> 撰写全面临床报告：病例报告（CARE）、诊断报告（影像/病理/检验）、临床试验报告（ICH-E3、SAE、CSR）及患者文档（SOAP、H&P、出院摘要）。含合规与验证工具。



Tags: 医疗, 报告, 合规


## Example Prompts

- 按 CARE 撰写病例报告
- 撰写影像或病理诊断报告
- 撰写 SOAP 笔记或出院摘要

URL: https://rakenne.app/zh-cn/skills/clinical-reports/index.md

Try this skill: https://rakenne.app/a/?skill=clinical-reports



## 概述

撰写全面临床报告：病例报告（CARE）、诊断报告（影像、病理、检验）、临床试验报告（ICH-E3、SAE、CSR）及患者文档（SOAP、H&P、出院摘要）。包含监管合规与验证工具。

## 开始使用

将您的资料放入项目工作区，然后激活*临床报告撰写*技能。代理将逐步引导您完成流程。

## 示例对话

> **您：** 我需要一份按 CARE 规范、用于投稿的病例报告。我已添加我的笔记和（已去标识的）患者时间线。
>
> **代理：** 我将起草一份符合 CARE 的病例报告。我已阅读您的笔记和时间线。需确认：(1) 结论希望强调的主要临床教训或新意是什么？(2) 是否有发表知情同意，18 项 HIPAA 标识符是否已去除或泛化？
>
> **您：** 教训是早期影像改变了处理方式。有，同意书在档，我已去掉标识符；能否用去标识脚本再检查一遍？
>
> **代理：** 已运行去标识检查；有一处日期模式被标记（时间线中的入院日期）。我已在草稿中将其泛化为「Day 0」。已创建 `output/case-report-draft.md`，包含 CARE 各节。并已运行 CARE 验证器，所有必填项均存在。需要加一张图（如时间线或流程图）或细化讨论吗？

## 示例输出摘录

以下为临床病例报告（CARE 结构）的代表性摘录。

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### 摘要

**引言：** [人群]中[疾病]的非常规表现较少报道；早期识别可改善结局。

**患者关注：** [年龄]岁[性别]，主诉[主诉]及[关键病史]。

**诊断：** [主要诊断]，伴[鉴别/ contributing 因素]。

**干预：** [主要治疗与操作]。

**结局：** [临床结局与随访时长]。

**结论：** 本案例突出[临床教训]。早期[诊断/治疗]干预可能改变病程。

### 时间线（摘录）

| 日 | 事件 |
|----|------|
| 0 | 就诊；[关键发现]。 |
| 1 | 行[检查]；[结果]。 |
| 3 | 开始[治疗]。 |
| 7 | [指标]改善。 |
| 30 | 随访；[结局]。 |

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## 内置脚本与验证

本技能包含多个用于质量、合规与一致性的脚本。代理可在起草过程中或之后运行它们。

### 验证脚本

| 脚本 | 用途 |
|------|------|
| **validate_case_report.py** | 按 CARE 检查病例报告：标题、关键词、摘要、引言、患者信息、临床发现、时间线、诊断评估、治疗干预、随访、讨论。报告缺失项。 |
| **validate_trial_report.py** | 按 ICH-E3 结构验证 CSR：扉页、概要、目录、缩写、伦理、研究者、引言、目标、研究患者、疗效、安全性、讨论、表/图、参考文献、附录。返回符合率及节级通过/失败。 |
| **check_deidentification.py** | 扫描文本中的 18 项 HIPAA 标识符（如姓名、州以下地理、除年份外日期、电话、SSN、MRN、设备 ID），按严重程度标记潜在隐私问题。 |
| **compliance_checker.py** | 检查监管合规模式：HIPAA（同意、去标识）、GCP（IRB/伦理批准、方案、知情同意）、FDA（研究/IDE/IND 标识、安全性/不良事件报告）。 |
| **terminology_validator.py** | 验证医学术语：JCAHO「Do Not Use」缩写及替换建议、歧义缩写、文本中的 ICD-10 风格代码。 |

### 实用脚本

| 脚本 | 用途 |
|------|------|
| **generate_report_template.py** | 交互式模板生成器：列出临床报告模板（病例报告、CSR、SOAP、出院摘要等）并生成所选结构的起步文件。 |
| **format_adverse_events.py** | 将 CSV 或结构化不良事件数据转为适用于试验报告的 AE 汇总表。 |
| **extract_clinical_data.py** | 从报告中提取结构化临床数据（生命体征、人口学、用药）用于一致性检查或数据表。 |

代理会在适当时运行验证器（如起草病例报告后运行 CARE、定稿前运行去标识）并展示结果，便于您迭代补齐缺口。


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